এনএইচএসের ইতিহাসের সবচেয়ে মাতৃত্বকালীন কেলেঙ্কারি’: হাসপাতালের আস্থাভাজনে কয়েক ডজন মা ও শিশু মারা গেছেন,। ফাঁস রিপোর্ট প্রকাশ করেছে

একমাত্র হাসপাতালের ট্রাস্টের ওয়ার্ডে কয়েক ডজন শিশু এবং তিনজন মা মারা গিয়েছেন, এনএইচএসের ইতিহাসের বৃহত্তম প্রসূতি কেলেঙ্কারী হিসাবে বর্ণনা করা হচ্ছে, ইনডিপেন্ডেন্ট আজ প্রকাশ করতে পারে।
একটি ফাঁস হওয়া অভ্যন্তরীণ প্রতিবেদনে বলা হয়েছে, ক্লিনিকাল অপব্যবহার ৪০ বছর ধরে চেক করা অব্যাহত রাখার অনুমতি ছিল, চিকিত্সকরা, ধাত্রী এবং হাসপাতালের কর্তারা বারবার ব্যর্থতা প্রকাশ করেছেন।
তদন্তটি ১৯৭৯ থেকে ২০১৭ সালের মধ্যে শ্রিউসবারি এবং টেলফোর্ড হাসপাতাল ট্রাস্টে (স্যাথ) কমপক্ষে ৪২ টি শিশু এবং তিন মা’র মৃত্যুর কথা উল্লেখ করেছে।

৫০ টিরও বেশি শিশু জন্মের সময় অক্সিজেন থেকে বঞ্চিত হওয়ার পরে মস্তিষ্কের স্থায়ী ক্ষতিতেও তদন্ত করেছিল এবং তদন্তের পাশাপাশি নিম্নমানের যত্নের ৪৭ টি অন্যান্য ঘটনা সনাক্ত করেছে।

এনএইচএসের এক সিনিয়র সূত্র ইন্ডিপেন্ডেন্টকে বলেছে: “আমি মনে করি আপনি নিখুঁত আত্মবিশ্বাসের সাথে বলতে পারেন এটি যুক্তরাজ্যের বৃহত্তম পরিচিত মাতৃত্ব কেলেঙ্কারী – মোর ক্যাম্ব্বে বেয়ের তুলনায় উল্লেখযোগ্য আকারে বড় – এবং প্রাথমিক গবেষণাগুলি কয়েক ডজন এড়ানোর যোগ্য মৃত্যু দেখায়।”
মোট, এখন ৬০০ টিরও বেশি মামলাগুলি পরীক্ষা করা হচ্ছে, এবং শত শত এখনও তদন্ত করা উচিত, টোল বৃদ্ধি পাবে বলে আশা করা হচ্ছে। ইনডিপেন্ডেন্টরা শিখেছে মৃত্যু এবং আহতগুলি এখনও ২০১৮ সালের শেষ পর্যন্ত প্যানেলে জানানো হয়েছিল।

২০০৪ থেকে ২০১৩ সালের মধ্যে কুম্বরিয়ার ফর্নেস জেনারেল হাসপাতালে ১১ শিশু এবং এক মা মারা যাওয়া এড়ানোর কারণে মোর ক্যাম্ব্বে বে কেলেঙ্কারী, স্বাস্থ্যসেবার ইতিহাসে এখন অবধি সবচেয়ে খারাপ প্রসূতি কেলেঙ্কারী ছিল।
শোরোসবারি তদন্তে প্রকাশিত হয়েছিল যে পুনরাবৃত্তি ক্লিনিকাল ত্রুটিগুলি নিম্নমানের ফলো-আপ তদন্তগুলির দ্বারা আরও জটিল হয়েছিল, যা পাঠ শিখেছে তা নিশ্চিত করতে ব্যর্থ হয়েছে, যখন শোকগ্রস্ত পরিবারগুলিকে “দয়া ও শ্রদ্ধার স্বতন্ত্র অভাব” ব্যবহার করা হয়েছিল।

স্টাফ মৃত বাচ্চাদের “এটি” হিসাবে উল্লেখ করেছেন, বা তাদের নাম ভুল পেয়েছেন, যখন অনেক শোকাহত পিতামাতাকে বলা হয়েছিল যে তাদের কেসটি এই ধরণের একমাত্র ঘটনা ছিল।

একটি উপলক্ষে, একটি শিশুর দেহকে ময়না তদন্তের পরে কয়েক সপ্তাহ ধরে পচানোর অনুমতি দেওয়া হয়েছিল, এমন পর্যায়ে পৌঁছে যা মা কে তার কবর দেওয়ার আগে একবার চূড়ান্ত সময় দেখতে পেয়েছিল।

SATH প্রতিবেদনে প্রকাশিত হয়েছে যে নিয়ামকরা২০০৭ সাল পর্যন্ত সমস্যার বিষয়ে সচেতন ছিলেন যখন কেয়ার কোয়ালিটি কমিশনের অগ্রদূত স্বাস্থ্যসেবা কমিশন শিশুদের আহত হওয়া নিয়ে উদ্বেগ প্রকাশ করেছিল। যাইহোক, কমিশনের আত্মবিশ্বাসের প্রয়োজনীয় উন্নতি হবে “ভুল জায়গায়”, এটি উপসংহারে এসেছে।
ফাঁস রিপোর্টটি সনাক্ত করে:
মিডওয়াইফারি নেতৃত্বাধীন ইউনিটগুলিতে মা বাচ্চাদের প্রসবের জন্য বেছে নেওয়া মায়েদের দীর্ঘমেয়াদী সম্মতিহীন অভাব – যেখানে সমস্যা দেখা দিলে ঝুঁকি বেশি হতে পারে – যা “আজ অবধি অব্যাহত”
যখন জিনিসগুলি ভুল হয়ে যায় তখন পরিবারের সাথে স্বচ্ছতা, সততা এবং যোগাযোগের দীর্ঘমেয়াদী অভাব। এটি এমন একটি সংস্কৃতি সমর্থন করেছিল যা ফলস্বরূপ “ক্ষতিগ্রস্থ” হয়েছিল এমন পরিবারগুলির জন্য “অসম্মানজনক”ছিল।
গুরুতর ঘটনা সনাক্ত করতে ব্যর্থ। অনেক পরিবার যারা ভয়াবহ অভিজ্ঞতার মধ্যে পড়েছিল তাদের বলা হয়েছিল যে তারা একমাত্র পরিবার এবং পাঠ শিখবে। প্রতিবেদনে বলা হয়েছে: “এটা পরিষ্কার যে এটি সঠিক নয়”
পরিবারগুলিকে তদন্তের সাথে জড়িত করতে দীর্ঘমেয়াদী ব্যর্থতা যা প্রায়শই দুর্বল ছিল এবং “অত্যন্ত সংক্ষিপ্ত” এবং “কর্মীদের অত্যধিক প্রতিরক্ষামূলক” হিসাবে বর্ণিত ছিল
মৃত বাচ্চাদের একাধিক উদাহরণ সহ বাবা-মা এবং পরিবারের প্রতি দয়া ও শ্রদ্ধার অভাব লিখিতভাবে ভুল নাম দেওয়া হয়েছে বা “এটি” হিসাবে উল্লেখ করা হয়েছে
শেখা ভাগ করে নেওয়া না, যার অর্থ “বারবার ভুলগুলি যা প্রায়শই কেস থেকে কেস ক্ষেত্রে একই রকম হয়”। শেখার ব্যর্থতা ১৯৭৯ সালে নবজাতকের মৃত্যুর প্রথম দিক থেকে ২০১৭ সালের শেষের দিকে উপস্থিত ছিল
যে পরিবারগুলিতে “উল্লেখযোগ্য ক্ষতি এবং ট্র্যাজেডির অভিজ্ঞতা রয়েছে” তাদের সহায়তার অভাব
ভরসায় একটি দীর্ঘস্থায়ী সংস্কৃতি “যা উন্নতির চেষ্টায় বিষাক্ত”।
স্টেইনন-ডেভিস পরিবারের অভিজ্ঞতা থেকে আজকের এই উদ্ঘাটনগুলি দেখা গেছে, যারা ২০০৯সালে মার্চ মাসে SATH এর লডলো ইউনিটে তাদের শিশু কন্যা কেট হারিয়েছিলেন, অন্য ধরণের ব্যর্থতার ক্যাটালগের মধ্যে মিডওয়াইফরা তার অবস্থা পর্যবেক্ষণ করতে ব্যর্থ হওয়ার পরে। এটি পরে আবির্ভূত হয়েছিল যে তিনি কখনও সেখানে প্রথম হওয়া উচিত ছিল না, কারণ মা রিয়াননন ডেভিসকে উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ গর্ভাবস্থা হিসাবে চিহ্নিত করা উচিত ছিল।

পরবর্তী এক দশক দীর্ঘ লড়াইয়ের বিষয়ে তাদের দৃঢ় সংকল্প পাঠ শিখার বিষয়টি নিশ্চিত করার জন্য নতুন তদন্তকে উত্সাহিত করেছিল।

তাদের প্রথমে কেবল কেটের অনুসন্ধান সন্ধানের জন্য লড়াই করতে হয়েছিল এবং তারপরে, একবার কোনও জুরি অনুসন্ধানে তাদের মেয়ের মৃত্যু এড়ানো যায়নি তা নিশ্চিত করার পরে তারা এনএইচএসকে তার চারপাশের পরিস্থিতি কীভাবে তদন্ত করেছে তা পুনরায় পরীক্ষা করে দেখার জন্য চ্যালেঞ্জ জানায়।

পরবর্তী পর্যালোচনাটি মিডওয়াইফের প্রাক্তন প্রধান ক্যাথি স্মিথ এবং মিডওয়াইফদের দ্বারা পদ্ধতিগত ব্যর্থতা চিহ্নিত করেছিলেন যারা নোটগুলি পূর্ববর্তী স্থানে পরিবর্তন করেছিলেন।

কর্মচারী মারাত্মক সংক্রমণের লক্ষণগুলি উপেক্ষা করার পরে ২০১৬ সালে মারা যাওয়া দ্বিতীয় শিশুর বাবা-মা, পিপ্পা গ্রিফিথসের সাথে কাজ করে তারা তৎকালীন স্বাস্থ্যসচিব জেরেমি হান্টকে লিখেছিলেন, যিনি ২০১৭ সালে একটি স্বাধীন তদন্তের নির্দেশ দিয়েছেন।
প্রাথমিকভাবে, তদন্তের ক্ষেত্রটি ট্রাস্টের ২৭ টি পরিবারের মধ্যে সীমাবদ্ধ ছিল, যা বছরে ৪,৭০০ বাচ্চা সরবরাহ করে, তবে মৃত্যুর সহ আরও কয়েক ডজন মামলা গত বছর হেলথ সার্ভিস জার্নাল প্রকাশ করেছিল।

মিডওয়াইফ ডোনা ওকেনডেনের নেতৃত্বে পর্যালোচনাটি পরবর্তীতে স্বাস্থ্য সচিব ম্যাট হ্যানককের দ্বারা প্রসারিত করা হয়েছিল, যদিও ট্রাম্পের দুটি হাসপাতাল – রয়েল শ্রসবারি এবং টেলফোর্ডে প্রিন্সেস রয়্যালকে বিশেষ ব্যবস্থা করা হয়েছিল।

এমএস ডেভিস বলেছিলেন যে তার গবেষণাগুলি ফাঁস রিপোর্টে প্রকাশিত হয়েছে, প্রমাণ করেছে যে অতীত ভুল থেকে শিক্ষা নিতে বিশ্বাসের দীর্ঘস্থায়ী অক্ষমতা “আমার কন্যাকে মৃত্যুর নিন্দিত” করেছে, যোগ করেছে: “এত দিন কীভাবে সহ্য করা হচ্ছে? এটা ভয়াবহ। ”

মোর ক্যাম্ববে বে তদন্তের সভাপতিত্বকারী বিল কির্কআপকে দ্য ইনডিপেন্ডেন্ট কর্তৃক নথির অনুলিপি প্রদান করা হয়েছিল। তিনি বলেছিলেন যে এটি “ভয়াবহভাবে” পড়ার জন্য তৈরি করা হয়েছে এবং ফার্নেস জেনারেল হাসপাতালের কেলেঙ্কারির সাথে “অবিস্মরণীয় সমান্তরালতা” দেখিয়েছে।

তিনি বলেছিলেন: “এটি পড়ে আমি অত্যন্ত হতাশ হয়েছিলাম। মোরেক্যাম্বে বে-তে তথ্যগুলি যথেষ্ট খারাপ ছিল তবে দু’বছরের পরে অন্য কোথাও এটি ঘটতে দেখা আরও খারাপ কারণ এটি দেখায় যে আমরা শিখি নি।
“দুটি ক্লিনিকাল সাংগঠনিক ব্যর্থতা দুটি ওয়ান অফস নয়: তারা একটি অন্তর্নিহিত সিস্টেমিক সমস্যার দিকে ইঙ্গিত করে যা অন্যান্য ইউনিটগুলিতে সুপ্ত হতে পারে। এটি কেন এবং কেন আমরা এটি করতে পারি তা স্বীকৃতি দেওয়া অতীব গুরুত্বপূর্ণ। এর সুস্পষ্ট প্রমাণ রয়েছে যে কিছু সরল ও সুদূরপ্রসারী ব্যবস্থাগুলি সমস্ত প্রসূতি ইউনিটকে উপকৃত করবে এবং পাশাপাশি এই দুটিয়ের মতো আরও বড় আকারের বিপর্যয়ের সম্ভাবনা ব্যাপকভাবে হ্রাস করবে। ”

প্রতিবেদনে, মিসেস ওকেন্ডেন উপসংহারে এসেছিলেন যে অনেকগুলি ক্ষেত্রে “জ্ঞান, দলবদ্ধভাবে কাজ করা এবং ঝুঁকি নিয়ে যাওয়ার পদ্ধতির” ক্লিনিকাল ব্যর্থতা এবং ত্রুটিগুলি তদন্ত করতে, মূল ঝুঁকিগুলি চিহ্নিত করতে এবং পরিবারের সাথে সঠিকভাবে যোগাযোগ করতে হাসপাতালের আধিকারিকদের ব্যর্থতা অন্তর্ভুক্ত রয়েছে।

তিনি লিখেছেন: “ব্যক্তি ও পরিবার দ্বারা যে কষ্ট ও শোক অনুভব করা হয়েছে সে সম্পর্কে এগুলি প্রকৃত বিবরণ। তাদের প্রসূতি যত্নের অভিজ্ঞতাগুলি তাদের জীবনের সর্বাধিক পুরষ্কারস্বরূপ হওয়ার প্রত্যাশা করা উচিত ছিল, তবে পরিবর্তে প্রায়শই ট্র্যাজেডির ফলস্বরূপ ঘটেছিল যা দীর্ঘকাল স্থায়ী এবং গভীর প্রভাব অব্যাহত রেখেছে।
এই পরিবারগুলি এগিয়ে আসার ফলস্বরূপ, এই পর্যালোচনাটি এখন পর্যন্ত এনএইচএসের একক সেবার ক্ষেত্রে শিশু এবং মাতৃসংশ্লিষ্টতা এবং মৃত্যুহারে পরিচালিত বৃহত্তম বৃহত্তমদের মধ্যে একটি”
জেমস টিটকম্ব, যার পুত্র জোশুয়া ২০০৮ সালে মোর ক্যাম্ববে বে ট্রাস্টে খারাপ যত্নের ফলে মারা গিয়েছিলেন এবং কেসগুলি তদন্ত করতে সহায়তা করেছিলেন তিনি বলেছিলেন যে শ্র্রেসবারীর ঘটনা সম্পর্কে তিনি “অত্যন্ত দু: খিত” বোধ করেছিলেন।

তিনি বলেছেন: “প্রসূতি সেবা ব্যবস্থায় সিস্টেমেটিক সমস্যা দেখা দিয়েছে যে এনএইচএসের মুখোমুখি হওয়া এটি আরও প্রমাণ।

“তবুও এটি পরিবারগুলি উদঘাটিত হতে অনুঘটক হতে হয়েছে।”

ডোনা ওকেনডেন এক বিবৃতিতে বলেছিলেন: “আজকের কভারেজটিতে উল্লেখ করা দস্তাবেজটি ফেব্রুয়ারী ২০১৯-তে অভ্যন্তরীণ স্থিতির আপডেট বলে মনে হচ্ছে এটি এনএইচএস উন্নয়নের অনুরোধে প্রকাশিত হয়েছিল এবং এটি প্রকাশের জন্য নয়। প্রসূতি পর্যালোচনার সাথে জড়িত পরিবারগুলির কাছে আমি শুনেছিলাম যারা খুব স্পষ্ট ছিল তারা একটি, একক, বিস্তৃত স্বতন্ত্র প্রতিবেদনে ট্রাম্পে মাতৃত্বকালীন পরিষেবার মধ্যে সম্ভাব্য গুরুতর উদ্বেগের সমস্ত জ্ঞাত কেসগুলি কভার করে চেয়েছিল। আমার স্বাধীন পর্যালোচনা দল এবং এটি অর্জনের জন্য আমি কঠোর পরিশ্রম করছি ”

শ্রিউসবারি অ্যান্ড টেলফোর্ড হাসপাতাল ট্রাস্টের অন্তর্বর্তীকালীন প্রধান নির্বাহী, পলা ক্লার্ক বলেন: “আমরা আমাদের মাতৃত্বকালীন পরিষেবাগুলির স্বতন্ত্র পর্যালোচনা করে কাজ করছি, এবং কাজ চালিয়ে যাচ্ছি।

“ট্রাস্টের পক্ষ থেকে, আমি ক্ষতিগ্রস্থ পরিবারগুলির কাছে অনাদায়ী ক্ষমা চাইছি। আমি আমাদের মাতৃত্বকালীন পরিষেবাগুলি ব্যবহার করে সমস্ত পরিবারকে আশ্বস্ত করতে চাই যে আমরা আমাদের পরিষেবাগুলিতে উন্নতি করতে কাজ করার আগে ডোনা ওকেনডেনের চূড়ান্ত প্রতিবেদনের জন্য অপেক্ষা করি না। পূর্ববর্তী মামলার উত্থাপিত সমস্যাগুলি সমাধান করার জন্য ইতিমধ্যে অনেক কিছু করা হয়েছে।

“আমাদের প্রসূতি আমাদের প্রসূতি পরিষেবাটিকে এটি সবচেয়ে নিরাপদ করে তোলা ।আমাদের এখনও যেতে হবে তবে আমরা আজ পর্যন্ত যে কাজ করেছি তা থেকে কিছু ইতিবাচক ফলাফল দেখছি।

ইনডিপেন্ডেন্ট মন্তব্য করার জন্য এনএইচএস ইংল্যান্ডের সাথে যোগাযোগ করেছে। “